Antikoagulation

Eine Reihe von zahnärztlichen Behandlungsmaßnahmen in der Kieferchirurgie wie Zahnextraktionen oder Implantationen können postoperative Blutungen nach sich ziehen, insbesondere bei der Einnahme von Antikoagulanzien wie Marcumar. Diese stellen unter normalen Bedingungen und für gesunde Patienten kein Risiko dar. Die zahnärztliche Behandlung von Patienten unter Antikoagulation ist demgegenüber komplexer und stellt den behandelnden Zahnarzt vor besondere Herausforderungen.

Was ist eine Antikoagulation?

Die Hemmung der Blutgerinnung (med. Hämostase) durch Gabe von Medikamenten wird als Antikoagulation bezeichnet, gerinnungshemmende Medikamente analog als Antikoagulanzien. Obgleich im umgangssprachlichen Raum als "Blutverdünnung" beschrieben, resultiert Antikoagulation in Wirklichkeit nicht in einer verminderten Viskosität (Zähflüssigkeit) des Blutes.

Was passiert bei der Antikoagulation?

Bei der Hämostase wird das verletzte Gefäß im letzten Schritt durch ein Fibrinnetz verschlossen. Das hierzu notwendige Fibrin wird in einer Reihe von Reaktionen gebildet, welche durch die sogenannten Gerinnungsfaktoren katalysiert werden. An ebendiesen Gerinnungsfaktoren setzt die Antikoagulation an, um die Bildung von Fibrin zu hemmen, was bei bestimmten Patienten eine Kontraindikation darstellen kann. Dies geschieht auf zwei Arten: Direkte Antikoagulanzien (DOAKs) reagieren mit den Gerinnungsfaktoren und unterbrechen so die Prozesskette, welche zur Bildung von Fibrin führt. Indirekte Antikoagulanzien wie Marcumar hemmen hingegen die Synthese der Gerinnungsfaktoren, erreichen aber denselben antithrombotischen Effekt und tragen zur Vermeidung von wiederholten Thrombosen oder angeborenen Gerinnungsstörungen bei.

Für wen ist eine Antikoagulation gedacht?

Selbst aus kleinen Verletzungen an Blutgefäßen kann der menschliche Körper verbluten, weil das arterielle Gefäßsystem unter äußerem Druck steht. So ist die Hämostase für gesunde Patienten überlebenswichtig, muss aber dringend durch Antikoagulanzien gehemmt werden, falls der Patient einen klinischen Zustand aufweist, bei dem das Risiko für Thrombosen und Embolien erhöht ist. Dies kann als Thromboseprophylaxe vor, während und nach Operationen, bei der Blutentnahme oder bei Herzkatheter-Eingriffen geschehen, wobei unfraktioniertes Heparin (UFH) eine Rolle spielen kann. Ebenso können die Blutgerinnungshemmung des Patienten oder Arteriosklerosen in einem fortgeschrittenen Stadium das Risiko einer Thrombose erhöhen. Weiterhin werden unfraktioniertes Heparin und Antikoagulanzien eingesetzt, um bereits bestehende Thrombosen zu therapieren und deren Rezidiv zu vermeiden, insbesondere bei Erkrankungen wie Vorhofflimmern.

Wie lange wirkt eine Antikoagulationstherapie mit einem Medikament?

Antikoagulanzien unterscheiden sich neben ihrer Wirkungsweise auch hinsichtlich ihrer Wirkungsdauer und der anti-Faktor-Xa-Aktivität. Die weitverbreiteten Cumarinderivate, sogenannte Vitamin-K-Antagonisten, haben beispielsweise je nach Präparat Eliminationshalbwertszeiten zwischen 38 und 160 Stunden, wirken also stets mehrere Tage lang. Sie können nicht ohne Weiteres ausgesetzt werden und erfordern vor Eingriffen dauerhaftes Monitoring durch den zuständigen Arzt. Als Ersatz fungieren niedermolekulare Heparine wie Enoxaparin, die bis zu 24 Stunden wirken, während bei Bedarf auch Infusionen von direkten oralen Antikoagulanzien in Betracht gezogen werden können.

Faktor-Xa-Inhibitoren wie Apixaban, Rivaroxaban oder Edoxaban, die zu den neuen Antikoagulanzien zählen, wirken in der Regel im Rahmen von 24 Stunden, ebenso die dazugehörigen Thrombininhibitoren, hauptsächlich vertreten durch das Medikament Dabigatran. Im Rahmen eines Eingriffs ist es bei Faktor-Xa- und Thrombininhibitoren daher in den meisten Fällen ausreichend, das Medikament einen Tag zuvor abzusetzen, um die therapeutische Antikoagulation zu gewährleisten.

Blutgerinnung kann unter bestimmten Bedingungen gefährlich werden

Die Blutgerinnung erfolgt im menschlichen Organismus in zwei Stufen. Zunächst heften sich sogenannte Thrombozyten (Blutplättchen) an den verletzten Bereich der Gefäßwand an und aggregieren miteinander zu einem Blutgerinnsel (Thrombus). Anschließend lagert sich zwischen die Thrombozyten ein Fibrinnetz, durch welches der Thrombus gefestigt wird. Während die Blutgerinnung bei gesunden Patienten essenziell für den Wundverschluss ist, kann dieser körpereigene Regenerationsprozess für Menschen mit erhöhtem Embolie- und Thromboserisiko gefährlich werden.

Um thromboembolischen Nebenwirkungen wie Schlaganfällen oder Lungenembolien vorzubeugen, werden Risikopatienten zunehmend ambulant und auch langjährig medikamentös mit Gerinnungshemmern bzw. Antikoagulanzien behandelt. Diese greifen direkt oder indirekt in die Gerinnungskaskade ein und verlangsamen die Hämostase, was die Blutungsgefahr erhöhen kann. Verschiedene Indikationen sprechen für eine solche Antikoagulationstherapie. So findet im Anschluss an Operationen eine Prophylaxe venöser Thrombosen statt. Zur Vermeidung arterieller Thrombosen ist zudem im Rahmen einer Schlaganfall-Prophylaxe bei Vorhofflimmern und bei Patienten mit künstlicher Herzklappe eine medikamentöse Gerinnungshemmung mit Antikoagulanzien angezeigt.

Bei Vorhofflimmern können sich unter anderem Blutwirbel im Vorhof bilden, sodass das Risiko für die Bildung von Thrombosen und das Embolierrisiko ansteigt. Durch eine Herabsetzung der Blutgerinnungsfähigkeit kann dieses Risiko der Blutungsgefahr gesenkt werden. Infolge der medikamentösen Gerinnungshemmung steigt für antikoagulierte Patienten das postoperative Blutungsrisiko, weshalb der Gerinnungsstatus bei der Einnahme von bestimmten Medikamenten regelmäßig kontrolliert wird. Sind operative Eingriffe wie Zahnextraktionen geplant, sind im Vorfeld entsprechend einige Vorkehrungen und gegebenenfalls eine Anpassung der Medikation erforderlich.

Was ist der HAS-BLED-Score?

Der HAS-BLED-Score ist ein klinischer Score, der dazu gedacht ist, das Blutungsrisiko für Patienten einzuschätzen, die wegen Vorhofflimmerns prophylaktisch mit direkten oralen Antikoagulantien antikoaguliert werden sollen.

Welche Antikoagulanzien werden eingesetzt

Verbreitet ist immer noch die Gerinnungshemmung mithilfe von Vitamin-K-Antagonisten wie Cumarinderivate, die in der Leber zu einer verminderten Synthese von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren und somit zu einer herabgesetzten Blutgerinnungsfähigkeit führen. Daneben werden zunehmend Faktor-Xa-Inhibatoren zur Sekundärprophylaxe von thromboembolischen Komplikationen und langfristigen Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern eingesetzt. Diese Antikoagulantien hemmen die durch Antithrombin vermittelte Synthese des Xa-Gerinnungsfaktors und sind Teil des antithrombotischen Wirkmechanismus, um die Thrombozytenaggregation zu verhindern.

Sogenannte Thrombininhibitoren stellen eine weitere Möglichkeit der gerinnungshemmenden Therapie dar, die als Antidots verwendet werden können. Diese greifen in die Thrombinsynthese ein, indem sie sich an die Fibrinogen-Bindungsstelle heften. Thrombininhibitoren, die zu den neuen oralen Antikoagulanzien zählen, werden unter anderem bei Patienten mit Vorhofflimmern zur Schlaganfall-Prophylaxe eingesetzt. Neuere Antikoagulanzien wie die Faktor-Xa- und Thrombininhibitoren erfordern im Gegensatz zu Vitamin-K-Antagonisten keine gewichtsadaptierte Dosierung und kein regelmäßiges Monitoring des Gerinnungsstatus. Zudem gehen sie mit einem erniedrigten Blutungsrisiko einher.

Orale Antikoagulation in der zahnärztlichen Praxis

Auch bei antikoagulierten Patienten, die Gerinnungshemmer wie neue orale Antikoagulanzien einnehmen, sind nicht selten zahnchirurgische Eingriffe erforderlich. Neben dem intraoperativen Blutungsrisiko stellen postoperativ nicht spontan sistierende (sich selbstständig einstellende) Blutungen eine Gefahr für diese Patienten dar, insbesondere wenn sie Antikoagulantien einnehmen. Werden direkte orale Antikoagulanzien im Vorfeld des zahnmedizinischen Eingriffs einfach abgesetzt, kann in Abhängigkeit vom applizierten Medikament aufgrund des erhöhten Risikos für thromboembolische Komplikationen eine für die Patienten gefährliche Lücke entstehen. Diese Lücke kann mit niedermolekularen Heparinen, die mit Antithrombin III einen Komplex bilden und an mehreren Stellen der Gerinnungskaskade aktivierte Gerinnungsfaktoren inaktivieren, geschlossen werden (sogenanntes Bridging).

Indikation Gerinnungshemmung mindern – Der Wirkstoff Heparin ist ein Gerinnungshemmer und steigert daher das Blutungsrisiko

Der Wirkstoff Heparin ist ein Gerinnungshemmer und steigert daher das Blutungsrisiko; als zentrale Säule der Antikoagulation hemmt er die Gerinnungskaskade vor allem durch Aktivierung von Antithrombin III und damit Inaktivierung von Thrombin und Faktor Xa. Heparin wird in der Klinik sowohl als unfraktioniertes Heparin (UFH) als auch in Form niedermolekularer Heparine (NMH) eingesetzt, wobei sich Wirkprofil, Halbwertszeit und Überwachungsbedarf unterscheiden: UFH erfordert oft eine engmaschige aPTT-Kontrolle, NMH eine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz und gelegentlich Anti-Xa-Messungen. Typische Indikationen sind akute venöse Thromboembolien, Prophylaxe thrombotischer Ereignisse bei immobilen Patienten und die Antikoagulation während hämodynamischer oder chirurgischer Eingriffe.

Zu den wichtigsten Risiken neben Blutungen zählen Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) und allergische Reaktionen; im Falle schwerer Blutungen kann Heparin schnell mit Protamin partiell oder vollständig antagonisiert werden. Bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko, Leber- oder Nierenfunktionsstörung, bei Schwangerschaft oder bei gleichzeitiger Einnahme anderer gerinnungshemmender Substanzen ist eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung, Dosisanpassung und Überwachung erforderlich, ebenso wie eine umfassende Aufklärung der Patienten über Blutungszeichen und Verhaltensregeln.

Vitamin-K-Antagonisten

Bei Patienten, die mit Vitamin-K-Antagonisten therapiert werden, muss der Gerinnungsstatus im Rahmen regelmäßiger Blutuntersuchungen kontrolliert werden. Da der früher gebräuchliche Quick-Wert in den Messergebnissen zu hohe Schwankungen aufweist, hat die WHO zur Verlaufskontrolle einer medikamentösen Gerinnungshemmung den standardisierten INR-Wert („International Normalized Ratio“) eingeführt.

INR-Wert - Erfassung des Maßes der Gerinnungen von Blutungen

Mithilfe des INR-Werts wird die als Blutgerinnungsmaß geltende Prothrombinzeit erfasst. Indem die Blutgerinnungsgeschwindigkeit im Vergleich zum Normwert (INR-Wert = 1) bestimmt wird, kann festgestellt werden, ob eine erhöhte Blutungsneigung vorliegt. Hierbei gilt: Je höher der INR-Wert, desto langsamer die Hämostase. Ein INR-Wert von 2,0 entspricht also einer doppelt so langen Blutungszeit bzw. doppelt so langsamen Blutgerinnung. Der INR-Wert liegt bei einer Therapie mit oralen Vitamin-K-Antagonisten durchschnittlich zwischen 2,0 und 3,5 (therapeutischer Bereich). Bei Patienten mit Lungenembolie, tiefer Beinvenenthrombose oder Vorhofflimmern liegt dieser zwischen 2,0 und 3,0 und bei Patienten mit einem mechanischen Herzklappenersatz zwischen 2,5 und 3,5. Neben einer Therapie mit Antikoagulanzien können ein Vitamin-K-Mangel infolge schwerer Lebererkrankungen, Sprue, einseitige Ernährung, Gerinnungsstörungen sowie ein Fibrinogenmangel einen höheren INR-Wert bedingen.

Direkte orale Antikoagulanzien bei Zahnextraktionen

Gemäß den Handlungsempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde können unter Antikoagulation wie dem Wirkstoff Heparin einfache Zahnextraktionen – auch mehrerer Zähne – sowie Osteotomien bei adäquater lokaler Blutstillung bei einem INR-Wert zwischen 2,0 und 3,5 durchgeführt werden. Bei Zahnextraktionen liegt der optimale Ziel-INR-Wert beispielsweise mit 2,5 im therapeutischen Bereich, weshalb in aller Regel keine Umstellung der Antikoagulantien erforderlich ist. Bei größeren zahnärztlichen Eingriffen wie einer umfassenden Zahnsanierung wird ein Ziel-INR-Wert von 1,5 angestrebt, um das Embolierrisiko zu minimieren.

Hierfür werden die Vitamin-K-Antagonisten vor dem Eingriff abgesetzt und der Status der Gerinnung wird täglich über den INR-Wert kontrolliert. Liegt der Gerinnungswert unterhalb des Ziel-INR-Werts, kommen die niedermolekularen Heparine oder neue orale Antikoagulanzien zum Einsatz. Dies erfolgt in jedem Fall durch den behandelnden Arzt, der die geeignete Antikoagulationstherapie festlegt. Eine Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten darf nicht ersatzlos ausgesetzt werden. Das Risiko für lebensbedrohliche Nebenwirkungen ist in diesem Fall wesentlich höher als das mögliche Bluten. Um die Gesundheit der betroffenen Patienten nicht zu gefährden, wird der INR-Wert am Tag vor dem geplanten zahnchirurgischen Eingriff überprüft. Bei einem INR-Wert im Bereich des Ziel-INR-Wertes kann die Zahnbehandlung erfolgen. Ihr Zahnarzt wird hierbei auf eine angemessene lokale Blutstillung und Wundversorgung, gegebenenfalls mit Verbandsplatten oder resorbierbaren Situationsnähten, achten. Bei einem zu hohen INR-Wert wird der behandelnde Arzt die Dosis der Antikoagulantien anpassen, um das Risiko von Blutgerinnseln zu minimieren. Die zahnärztliche Behandlung wird in diesem Fall um mindestens 3 Tage verschoben und der INR-Wert im Vorfeld des Eingriffs erneut bestimmt. Bei einem zu niedrigen INR-Wert ist die Antikoagulation nicht wirksam. Wenngleich eine zahnärztliche Behandlung möglich wäre, besteht eine Gefährdung für den Patienten aufgrund der Grunderkrankung.

Thrombozytenaggregationshemmer

Thrombozytenaggregationshemmer wie Aspirin oder Clopidogrel gehen ebenfalls mit einer erhöhten Blutungsneigung einher. Bei diesen ist allerdings kein Bridging mit Heparinen möglich, weshalb in Absprache mit dem Arzt über ein temporäres, präoperatives Aussetzen der Medikation bzw. die Fortführung der oralen Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern entschieden werden sollte. Aufschieben des Eingriffs wird entschieden, um das Risiko der Blutungsgefahr zu minimieren, besonders bei Patienten, die mit klassischen Vertretern der indirekten Antikoagulanzien behandelt werden. Allgemein steigt das Blutungsrisiko durch eine Medikation mit Aspirin oder Acetylsalicylsäure um 10 bis 20 Prozent und mit Clopidogrel um 30 bis 50 Prozent. Studien weisen allerdings darauf hin, dass das Risiko für thromboembolische Komplikationen bei Nichtabsetzung der neuen oralen Antikoagulanzien geringer ist.

Antikoagulanzien der neueren Generation wie Faktor-Xa- und Thrombininhibitoren (DOAKs) erfordern im Gegensatz zu Vitamin-K-Antagonisten wie Warfarin kein Bridging mit Heparinen. Diese können in aller Regel am Vortag des zahnärztlichen Eingriffs aus- und postoperativ wieder wie gewohnt eingesetzt werden, insbesondere wenn der Patient eine lebenslange Antikoagulation benötigt.

• Implantat Risiko: Welche Risiken bestehen?

Antikoagulation bei Vorhofflimmern oder mechanischen Herzklappen

Die Antikoagulation bei Vorhofflimmern zielt darauf ab, das erhöhte Schlaganfallrisiko durch Bildung von Thromben im linken Vorhofohr zu reduzieren, und ist damit ein zentraler Bestandteil der Therapie bei Patienten mit relevantem Risiko. Die Entscheidung für eine Antikoagulation orientiert sich an Risikobewertungen wie dem CHA2DS2-VASc-Score; bei höherem Score überwiegt der Nutzen gegenüber dem Blutungsrisiko, das durch Scores wie HAS-BLED abgeschätzt wird. 

Antikoagulantien wie Doak, Apixaban, Andexanet Alfa, Dabigatran und Rivaroxaban - Welche Wirkstoffe gibt es für eine therapeutische Antikoagulation (Blutverdünnung) gegen Thrombose und Komplikationen neuer Herzklappen?

Für eine therapeutische Antikoagulation stehen mehrere Wirkstoffklassen und einzelne Präparate zur Verfügung: Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon oder Warfarin, direkte orale Antikoagulanzien (DOAK/NOAK) wie Dabigatran (direkter Thrombininhibitor) sowie Faktor-Xa-Inhibitoren wie Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban; Heparinpräparate einschließlich unfraktioniertem Heparin (UFH) und niedermolekularem Heparin (NMH) wie Enoxaparin oder Dalteparin; synthetische Pentasaccharide wie Fondaparinux; und parenterale direkte Thrombininhibitoren wie Bivalirudin oder Argatroban. Die Wahl richtet sich nach Indikation (z. B. aurikuläres Flimmern, tiefe Venenthrombose, Lungenembolie), Nierenfunktion, Blutungsrisiko und erforderlicher Monitoring-Strategie (INR bei Vitamin-K-Antagonisten, Anti-Xa-Spiegel bei Heparinen) sowie nach Verfügbarkeit von Antidoten wie Vitamin K und Prothrombinkomplexkonzentraten (PCC) für VKA, Idarucizumab für Dabigatran oder Andexanet alfa für Faktor-Xa-Inhibitoren. Therapieüberwachung, Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz und das Management von Blutungsereignissen sind wichtige Aspekte bei der Anwendung dieser Wirkstoffe.

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• Rivaroxaban
• Apixaban
• Edoxaban
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• niedermolekulares Heparin (NMH)
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• Fondaparinux
• Bivalirudin
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• Antidot
• Prothrombinkomplexkonzentrat (PCC)
• Idarucizumab
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• INR
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