Heil- und Kostenplan (HKP)

Zahnersatz wie Brücken, Zahnkronen und Zahnprothesen kann leicht bis zu einigen Tausend Euro kosten. Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen jedoch nur einen bestimmten Anteil der Behandlungskosten, was oft zu zusätzlichen Kosten für den Patienten führt. Für den nicht gerade kleinen Rest muss der Patient selbst aufkommen.

Ein detaillierter Heil- und Kostenplan (Abkürzung: HKP) hilft dabei, den Eigenanteil im Blick zu behalten, und beinhaltet die gesamte Behandlungsplanung.

Was ist ein Heil- und Kostenplan (Abk.: HKP)?

Egal, um welche Art von Zahnersatz es sich handelt - bevor der Zahnarzt sich an die Behandlung macht, muss er seinem Patienten unentgeltlich einen Heil- und Kostenplan aufstellen, damit die Zahnersatzkosten und die Zahnarztkosten sind eindeutig. Dieser enthält Angaben zum Zahnstatus, zur Regelversorgung sowie zur geplanten Zahnbehandlung und deren voraussichtlichen Gesamtkosten und bildet damit eine wichtige Grundlage für die Versorgung mit künstlichen Zähnen.

Wozu ist ein Heil- und Kostenplan nötig?

Der Heil- und Kostenplan bietet sowohl dem Versicherten als auch der gesetzlichen Krankenkasse eine vorläufige Aufstellung über die Höhe der zu erwartenden Behandlungskosten. Er muss der Krankenversicherung vor Beginn der Behandlung zur Prüfung und Genehmigung vorgelegt werden. Wird dies versäumt, ist eine Kostenbeteiligung durch die Kasse ausgeschlossen, was die Notwendigkeit eines ausgefüllten Bonushefts unterstreicht. Patienten, die eine private Zahnzusatzversicherung abgeschlossen haben, sollten den Heil- und Kostenplan ebenfalls vorlegen, um sich zusätzliche Zuschüsse zu sichern.

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Wie lange ist ein Heil- und Kostenplan gültig?

Der Plan für die Behandlung ist ein halbes Jahr gültig, danach kann bei der Kasse ein Antrag auf Verlängerung eingereicht werden.

Wie sieht die Therapieplanung (Befund) des Heil- und Kostenplans aus?

Zunächst führt der Zahnarzt eine umfassende Untersuchung durch und erklärt dem Patienten auf Basis der Befunde die verschiedenen Therapiemöglichkeiten inklusive ihrer Vor- und Nachteile.

Anschließend erstellt Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt einen transparenten Behandlungsplan und in das Zahnschema des Heil- und Kostenplans werden die betroffenen Zähne eingetragen. Der Abschnitt "Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan" enthält sämtliche Daten, welche die Krankenkasse zur Feststellung der Regelversorgung benötigt. Jedem Zahn ist eine bestimmte, zweistellige Zahl zugeordnet, die im Dokument des Heil- und Kostenplans vermerkt ist. Während die erste Ziffer sich auf die Lage des Zahns im Mund bezieht (1 = oben rechts, 2 = oben links, 3 = unten links, 4 = unten rechts), kennzeichnet die zweite Ziffer die Position des Zahns in seiner Kieferhälfte (1 = vorderer Schneidezahn, 8 = Weisheitszahn).

In der mit "B" gekennzeichneten Zeile gibt der Zahnarzt Auskunft über die momentane Gebisssituation des Patienten. Dabei verwendet er Abkürzungen, die auf der rechten Seite des Formulars näher erläutert werden. In der Zeile "R" wird die Regelversorgung eingetragen, die aus Sicht der Krankenkasse eine ausreichende und zweckmäßige Therapie darstellt. Wünscht der Betroffene eine über die Grundversorgung abweichende Behandlung, wird dies in der Zeile "TP" (Therapieplan) angegeben. So erkennt der gesetzlich versicherte Patient, welche Leistungen über die Regelversorgung hinausgehen und die damit verbundenen Kosten.

Wer trägt welche Kosten des Heil- und Kostenplans?

Die Erstellung des Kostenplans ist für Sie kostenfrei. Patienten, die sich für die Regelversorgung entscheiden, bekommen von ihrer Krankenkasse die Hälfte der Zahnbehandlung erstattet. Die Grundlage für die Berechnung bilden die Zuordnung bestimmter Kiefersituationen zu Regelversorgungsleistungen und der damit verbundene Teil der Festzuschüsse.

Je nach Bonusstatus kann sich die Festzulage um zwanzig oder dreißig auf insgesamt 70 bis 80 Prozent erhöhen, wenn das Bonusheft regelmäßig ausgefüllt wird. Sogenannte Härtefälle erhalten sogar den doppelten Zuschuss. Alle darüber hinausgehenden Kosten muss der Betroffene selbst tragen, sofern er nicht über eine entsprechende Zahnzusatzversicherung verfügt. Je nach Zustand der Zähne und versichertem Leistungsumfang liegt der monatliche Beitrag für eine Zahnzusatzversicherung bei ca. 20 EUR.

Nach der Eingliederung des Zahnersatzes dient der Heil- und Kostenplan dazu, die Leistungen über die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) mit einer Krankenkasse abzurechnen. Über den Privatanteil stellt der Zahnarzt dem Patienten eine gesonderte Rechnung unter Abzug des Festzuschusses (Krankenkassenanteils) zu.

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Was bedeutet Festzuschuss bei der Krankenkasse?

Welche Regelversorgung bei welchem Befund zur Anwendung kommt, richtet sich nach eindeutigen Kriterien, die durch eine Kommission festgelegt wurden, z. B. kleine Zahnlücke = Brücke. Bei der Bestimmung der Festzuschüsse kommen die durchschnittlichen Kosten für die einfache Ausführung in den letzten Jahren zum Tragen. Für die Einzelbrücke wären das derzeit (Stand 2015) je nach Bonussituation zwischen 319 und 415 Euro, was im Kostenvoranschlag aufgeführt ist. Im Sichtbereich der Zähne kämen noch einmal 47 bis 62 Euro zusätzliche Kosten hinzu. Bei guter Bonuslage läge der Zuschuss bei etwa 600 Euro.

Möchte der Patient stattdessen lieber ein Zahnimplantat, zahlt die Krankenkasse ihm denselben Festzuschuss wie für die Brücke. Die Differenz zwischen diesem und dem deutlich höheren Preis für das Implantat muss die Betroffene selbst finanzieren.

Nach der Eingliederung des Zahnersatzes dient der Heil- und Kostenplan gleichzeitig dazu, die Leistungen über die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) mit einer Krankenkasse abzurechnen, und beinhaltet die Material- und Laborkosten. Über den Privatanteil stellt der Zahnarzt dem Patienten eine gesonderte Rechnung unter Abzug des Festzuschusses (Krankenkassenanteils) zu.

Welche Versorgungsarten gibt es für gesetzlich Versicherte von der Krankenkasse?

Gesetzlich Krankenversicherte können grundsätzlich zwischen drei Versorgungsarten wählen, welche die Zahnärzte unterschiedlich abrechnen.

Die Regelversorgung stellt die Standardbehandlung dar. Sie beinhaltet alle aus medizinischer Sicht notwendigen Leistungen und dient den gesetzlichen Krankenkassen zugleich als Bewertungsgrundlage. Was der Zahnarzt dem Versicherten hierfür in Rechnung stellen darf, ist im Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) festgelegt, und das Honorar wird entsprechend der Behandlungskosten berechnet.

Patienten, die mehr als nur die Standardvariante möchten, müssen einen höheren Eigenanteil zahlen. Bei der gleichartigen Versorgung erbringt der Zahnarzt als Grundleistung eine Regelleistung, zu der weitere Leistungen hinzukommen. So rechnet er zum Beispiel bei Veneers den Mehraufwand für den Keramiküberzug nach dem Abrechnungsmodus für Privatpatienten ab. Dieser Betrag ist vom Versicherten zusätzlich zum üblichen Eigenanteil zu tragen.

Noch teurer wird es für die Patienten, die statt der Regelversorgung eine sogenannte andersartige Versorgung wünschen, unter anderem ein Implantat anstelle der herausnehmbaren Prothese, ein Brückenglied oder voll verblendete Zähne. In diesem Fall erfolgt die Abrechnung komplett nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte(GOZ). Der Versicherte erhält von seiner gesetzlichen Krankenversicherung lediglich den anteiligen Festzuschuss.

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Kostenplan verstehen - Wie ist der Heil- und Kostenplan aufgebaut? Was ist der Eigenanteil? Was sind Festzuschüsse?

Für den Laien sieht ein Heil- und Kostenplan auf den ersten Blick sehr kompliziert aus, doch enthält er wichtige Informationen über die geplante Versorgung. Wer ihn jedoch zu lesen weiß, wird keine Probleme haben, ihn vor der geplanten Behandlung zu verstehen.

In der linken oberen Ecke stehen die persönlichen Daten des Patienten und der Name der Krankenkasse, die die Erstattung der Kosten prüft. Unter "I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan" finden sich die Ist-Situation der Zähne, die von der gesetzlichen Kasse vorgesehene Regelbehandlung und die geplante Behandlungsmethode. In die Tabelle "II. Befunde für Festzuschüsse" trägt der Zahnarzt die Nummern der vorliegenden Festzuschussbefunde ein, anhand derer die Krankenkasse die Zuschüsse genehmigt, festsetzt und unter "VI. Zuschussfestsetzung" einträgt.

Die voraussichtlichen Gesamtkosten sind der Tabelle "III. Kostenplanung" zu entnehmen. Die tatsächlich entstandenen Kosten werden vom Dentisten nach Ende der Behandlung unter "V. Rechnungsbeträge" erfasst. Zieht die Krankenkasse einen Gutachter hinzu, bestätigt dieser im Feld "Gutachten befürwortet" den Behandlungsplan.

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Gültigkeit - Wie lange ist ein Heil- und Kostenplan gültig?

Ein Heil- und Kostenplan ist in der Regel für einen bestimmten Zeitraum gültig, der von der jeweiligen Krankenkasse oder dem Leistungserbringer festgelegt wird. In vielen Fällen beträgt die Gültigkeitsdauer eines Heil- und Kostenplans maximal sechs Monate ab dem Ausstellungsdatum. Während dieser Zeit sollten die im Plan festgelegten Behandlungen und Kosten in Anspruch genommen werden, da nach Ablauf dieser Frist eine erneute Prüfung oder Genehmigung erforderlich sein kann. Es ist daher wichtig, die Fristen im Auge zu behalten und sich rechtzeitig um die notwendigen Schritte zu kümmern, um sicherzustellen, dass alle Leistungen wie geplant erbracht werden können.

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